Αρθρίτιδα είναι η προοδευτική φθορά και καταστροφή μιας άρθρωσης λόγω βλάβης του αρθρικού χόνδρου.
*του Δημητρίου Τσούκα.
Ο αρθρικός χόνδρος είναι ελαστικός συνδετικός ιστός σε αρθρώσεις μεταξύ των οστών, σε μεσοσπονδύλιους δίσκους, μύτη, αυτιά, πλευρές θώρακα και βρογχικά σωληνάρια. Αποτελείται από εξωκυττάριο θεμέλια ουσία-matrix- από ίνες κολλαγόνου, πρωτεογλυκάνες και ίνες ελαστίνης.
Υπάρχουν τρείς τύποι: ο υαλοειδής που βρίσκεται στις αρθρώσεις, ο ελαστώδης και ο ινοχόνδρος.
Μια βλάβη στο χόνδρο προκαλείται λόγω εκφύλισης με την πάροδο του χρόνου ιδίως σε υπέρβαρα άτομα (εκφυλιστική), λόγω τραυματισμού (μετατραυματική), είτε λόγω φλεγμονώδους διεργασίας (π.χ. ρευματοειδής αρθρίτιδα). Είναι σημαντικό ότι ο αρθρικός χόνδρος στερείται αγγείων οπότε έχει περιορισμένο δυναμικό επιδιόρθωσης και ανάπλασης.
Αρθρίτιδα γόνατος
Η αρθρίτιδα γόνατος που είναι πιο συχνή στις γυναίκες είναι ένα σοβαρό πρόβλημα γιατί:
α) απασχολεί έναν στους πέντε ενήλικες,
β) τα δύο τρίτα των πασχόντων είναι κάτω των 65 ετών,
γ) είναι η πιο συχνή αιτία απουσίας από την εργασία και
δ) συνεπάγεται μεγάλο οικονομικό κόστος σε ένα σύστημα υγείας (φάρμακα, φυσικοθεραπείες, χειρουργεία).
Συμπτώματα και Αντιμετώπιση
Τα κύρια συμπτώματα είναι άλγος της άρθρωσης, δυσκαμψία, οίδημα, κριγμός, αστάθεια, δυσχέρεια βάδισης και περιορισμός της κινητικότητας.
Η αντιμετώπιση εξαρτάται από το στάδιο της οστεοαρθρίτιδας, από τις συνοδές βλάβες (ρήξη μηνίσκων και συνδέσμων), τον ανατομικό άξονα του κάτω άκρου και την ηλικία του ασθενούς.
Σε αρχόμενα στάδια συστήνουμε απώλεια βάρους, μυϊκή ενδυνάμωση, κολύμβηση, πελματογράφημα και κατασκευή εξατομικευμένων ορθωτικών πελμάτων, συμπληρώματα κολλαγόνου, χονδροϊτίνης-γλυκοζαμίνης, φυσικοθεραπείες, αποφυγή δραστηριοτήτων όπως σκαλοπάτια, γονατίσματα, τρέξιμο στην άσφαλτο και ενδαρθρικές εγχύσεις υαλουρονικού οξέως η αυτόλογων αυξητικών παραγόντων PRP. Ένα σημαντικό κενό στην αντιμετώπιση αφορά τις μεσαίας βαρύτητας αρθρίτιδες με έντονο άλγος και περιορισμό κινητικότητας που δεν υποχωρούν με συντηρητικά μέσα αλλά δεν είναι ακόμα για ολική αρθροπλαστική . Αρκετά ελκυστική φαίνεται η χρησιμοποίηση αυτόλογων μεσεγχυματικών κυττάρων (stem cells) σε ενδαρθρική έγχυση (ένεση) με σκοπό την ελάττωση του πόνου και βελτίωση της λειτουργίας του γόνατος.
Αρθρίτιδα γόνατος και βλαστικά κύτταρα
Τα βλαστικά κύτταρα έχουν δύο βασικά χαρακτηριστικά: πρώτον να αυτοανανεώνονται παράγοντας ακριβή αντίτυπα του εαυτού τους για μεγάλο χρονικό διάστημα. Δεύτερον μπορούν να διαφοροποιούνται σε ώριμα κύτταρα υπό κατάλληλες συνθήκες. Προέρχονται από τρείς κυρίως πηγές: το έμβρυο, τον ομφάλιο λώρο και τον ενήλικα.
Τα βλαστοκύτταρα ενηλίκων διακρίνονται κυρίως σε αιμοποιητικά (MSCs) και μεσεγχυματικά (MSCs). Τα τελευταία προέρχονται από τον μυελό των οστών, το περιόστεο, το λίπος και το δέρμα. Είναι πολυδύναμα κύτταρα ικανά να διαφοροποιηθούν σε χόνδρο, μύες, οστό, τένοντες, συνδέσμους και λίπος.
Εχει ιδιαίτερη σημασία το γεγονός ότι μπορούν να διαφοροποιηθούν σε υψηλής ποιότητας οστό και χόνδρο επιδιορθώνοντας ή αναπληρώνοντας ελλείμματα που οφείλονται σε τραυματισμό ή σε εκφυλιστική αρθρίτιδα. Η ικανότητα των βλαστοκυττάρων να μεταφέρουν ή να κινητοποιούν αυξητικούς παράγοντες στην περιοχή της βλάβης επιταχύνει τη διαδικασία επούλωσης και αναγέννησης.
Έτσι κάνουμε πρώτα μία αρθροσκόπηση, δηλαδή μία χειρουργική επέμβαση μέσω δύο πολύ μικρών τομών, κάνοντας καθαρισμό του γόνατος και συγκεκριμένα του χόνδρου, των μηνίσκων ή τυχόν οστεόφυτων και ελεύθερων οστεοχόνδρινων σωμάτων.
Αποκλείονται γόνατα με φλεγμονή, που έχουν υποβληθεί σε παλαιότερο αρθροσκοπικό καθαρισμό, με σοβαρό τραύμα, με αρθρίτιδα βαρειά (στάδιο 4 κατά Kellgren-Lawrence). Τονίζουμε το γεγονός ότι μόνο ο απλός αρθροσκοπικός καθαρισμός (lavage) έχει αποδειχτεί ότι δεν βελτιώνει ουσιαστικά την κατάσταση του γόνατος.
Παράλληλα λαμβάνουμε με λιποαναρόφηση, λιπώδη ιστό από την κοιλιά. Από τον λιπώδη ιστό εξειδικευμένη εταιρεία βιοτεχνολογίας απομονώνει βλαστοκύτταρα εμπλουτισμένα με PRP σε μορφή ένεσης περίπου σε 3 εβδομάδες μετά την αρθροσκόπηση. Μπορούμε να έχουμε βλαστικά κύτταρα από το λιπώδη ιστό (SVF) ή βλαστικά καλλιεργημένα παράγωγα από λιπώδη ιστό, δηλαδή εμπλουτισμένα βλαστικά κύτταρα.
Την ανώδυνη αυτή ένεση στο γόνατο του ασθενούς κάνουμε στο ιατρείο και υπάρχει η δυνατότητα και επαναληπτικών ενδαρθρικών ενέσεων χωρίς να χρειάζεται εκ νέου χειρουργείο για τη λήψη βλαστοκυττάρων.
Μπορούμε επίσης με ελάχιστα επεμβατική και ανώδυνη μέθοδο να πάρουμε βλαστοκύτταρα από το μυελό των οστών της λεκάνης και να τα καλλιεργήσουμε μέσα στο χειρουργείο σε ειδικό μηχάνημα υψηλότατης τεχνολογίας. Τα βλαστοκύτταρα αυτά σε ενέσιμο μορφή τοποθετούμε στο γόνατο υπό αρθροσκοπικό έλεγχο και κυρίως σε ένα στάδιο, δηλαδή η αρθροσκόπηση, η λήψη καλλιέργεια και έγχυση βλαστοκυττάρων γίνονται μαζί σε ένα χειρουργείο.
Και τις δύο παραπάνω τεχνικές εφαρμόζουμε στο ορθοπαιδικό κέντρο μας και τα αποτελέσματα κρίνονται με βάση το βαθμό ικανοποίησης του ασθενή και τις κλίμακες αξιολόγησης Lysholm, ΚΟΟS και VAS για τον πόνο, καθώς και με ακτινογραφίες στους 3, 12, και 24 μήνες μετά την επέμβαση και σε ορισμένες περιπτώσεις και με μετεγχειρητική μαγνητική τομογραφία.
Σημαντικές παρενέργειες δεν έχουν αναφερθεί και τα πρώτα αποτελέσματα είναι πολύ ενθαρρυντικά. Σίγουρα απαιτείται μεγαλύτερο χρονικό διάστημα παρακολούθησης μετεγχειρητικά και μελέτες πλήρως τεκμηριωμένες αλλά φαίνεται ότι η μέθοδος ενδαρθρικής έγχυσης μεσεγχυματικών βλαστοκυττάρων μετά από αρθροσκοπικό καθαρισμό της άρθρωσης είναι υποσχόμενη για την αρθρίτιδα γόνατος. Σε βαρειά αρθρίτιδα γόνατος με πλήρη καταστροφή της άρθρωσης ο ορθοπαιδικός σας θα σας συστήσει ολική αρθροπλαστική γόνατος, δηλαδή πλήρη αντικατάσταση της αρθρωσης,
Στο Κέντρο μας εφαρμόζονται κατόπιν συνεχούς εκπαίδευσης οι πιο σύγχρονες τεχνικές ελάχιστα επεμβατικής, εξατομικευμένης και ρομποτικά καθοδηγούμενης (υποβοηθούμενης από υπολογιστή) ολικής αρθροπλαστικής. Η εξέλιξη των μεθόδων αυτών είναι η ολική αρθροπλαστική γόνατος Patient Specific Instruments στην οποία γίνεται προεγχειρητικός έλεγχος του ασθενούς με ακτινογραφίες και αξονικές τομογραφίες ισχίου, γόνατος και ποδοκνημικής. Οι εξετάσεις αυτές αναλύονται στο εξωτερικό και στέλνονται στον ορθοπαιδικό χειρουργό προεγχειρητικά, εξατομικευμένα για το συγκεκριμένο ασθενή ,εκμαγεία του πως πρέπει να γίνει η αντικατάσταση του γόνατος με βάση λεπτομερέστατες μετρήσεις. Αν ο θεράπων ιατρός συμφωνεί τότε την ημέρα του χειρουργείου θα γνωρίζει από πριν ακριβέστατα τι και πόσο θα πρέπει να κόψει, γλυτώνοντας χειρουργικό χρόνο, υπερβολικό αριθμό εργαλείων, απώλεια αίματος, μη διορθώσιμα λάθη και πετυχαίνοντας ένα άριστο αποτέλεσμα, με γρηγορότερη και ευκολότερη αποκατάσταση.
Θα πρέπει βεβαίως να τονίσουμε ότι η καθοριστικής σημασίας εξισορρόπηση των μαλακών μορίων δηλαδή η τάση των πλαγίων συνδέσμων του γόνατος στο τέλος της επέμβασης είναι έργο μόνο του χειρουργού. Οι σύγχρονες τεχνολογικές εξελίξεις σαφώς και υποβοηθούν τη χειρουργική πράξη δεν υποκαθιστούν όμως τη χειρουργική ικανότητα, τις γνώσεις και την εμπειρία του ορθοπαιδικού χειρουργού, ο οποίος είναι ο βασικότερος παράγοντας επιτυχίας μίας επέμβασης.
* Ο Τσούκας Δημήτριος είναι διευθυντής της Ορθοπαιδικής Κλινικής Ελάχιστα Επεμβατικής και Αθλητιατρικής Χειρουργικής του Νοσοκομείου Mediterraneo (www.tsoukas-ortho.gr) και διευθυντής του Κέντρου Ελάχιστα Επεμβατικής Ορθοπαιδικής και Αθλητιατρικής Χειρουργικής MIOSMED (www.miosmedcenter.gr).
